( заполняется на фирменном бланке предприятия)

1.Общие сведения

1.1. Полное и сокращенное наименование предприятия, ИНН: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

1.2. Руководитель: _____________________________________________________________________________ (должность, ФИО)

1.3. Профилирующее направление деятельности: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

1.4. Продолжительность деятельности предприятия с учетом правопреемственности:______________________________________________

1.5. Количество работающих, в том числе производственный и способствующий персонал :_____________________________________________________________________________

1.6. Организационно – правовая форма: _____________________________________________________________________________ ______    _____________________________________________________________________

1.7. Учредители (перечислить наименование и организационно – правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%): _____________________________________________________________________________

1.8. Свидетельство о государственной регистрации (дата и №, кем выдано): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

1.9. Юридический адрес: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

1.10. Фактическое местонахождение: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ( почтовый индекс, страна, область, республика, край и т.п., город, улица, дом, офис)

1.11.Филиалы: перечислить наименование и их фактическое местонахождение______________________________________________________________

1.12. Банковские реквизиты: наименование банка, БИК, ИНН, р/с и к/с _____________________________________________________________________________

1.13. Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты:

2.

1 Сведения о наличии лицензий, сертификатов. Организация, выдавшая лицензию, сертификат Лицензируемые (сертифицируемые) виды работ, услуг Номер и дата выдачи Срок действия..

2. Сведения о квалификации и стаже работы руководителей и специалистов, состоящих в штате предприятия №, № п/п Должность ФИО Образование (какое, когда окончил учебное заведение, специальность), ученая степень, научное звание Стаж работы, в т.ч. по специальности.

3. Наличие профессиональных сертификатов, последнее повышение квалификации

4.Штатная численность работников предприятия за последний отчетный период.  5.Информация о наличии зданий, помещений.

6. Сведения о том, что организация-учредитель не находится в процессе банкротства, ликвидации.

Руководитель предприятия____________________________________ (ФИО, должность)